NURSING HOME FEEDBACK FORM

নাৰ্সিং হোম মতামত প্ৰপত্ৰ

Thank you for choosing our nursing home. Your feedback helps us improve our services.

আমাৰ নাৰ্সিং হোম বাছনি কৰাৰ বাবে ধন্যবাদ। আপোনাৰ মতামতে আমাক সেৱা উন্নত কৰাত সহায় কৰে।

1️⃣ Patient / Attendant Detailsৰোগী / সহায়কৰ তথ্য

Patient Name (Optional)ৰোগীৰ নাম (ঐচ্ছিক)

Attendant Name (Optional)সহায়কৰ নাম (ঐচ্ছিক)

Date of Visit / Admissionভ্ৰমণ / ভৰ্তিৰ তাৰিখ

Ward / Room No.ৱাৰ্ড / কোঠা নম্বৰ

2️⃣ Service Evaluationসেৱাৰ মূল্যায়ন

Please tick (✔) the appropriate option
অনুগ্ৰহ কৰি উপযুক্ত ঘৰত ✔ চিন দিব

3️⃣ Overall Experienceসামগ্ৰিক অভিজ্ঞতা

How satisfied are you with our nursing home services?
আমাৰ নাৰ্সিং হোমৰ সেৱাত আপুনি কিমান সন্তুষ্ট?

Very Satisfied / অত্যন্ত সন্তুষ্ট

Satisfied / সন্তুষ্ট

Neutral / নিৰপেক্ষ

Dissatisfied / অসন্তুষ্ট

Very Dissatisfied / অত্যন্ত অসন্তুষ্ট

4️⃣ What did you like most about our service?আমাৰ সেৱাৰ কোনটো দিশ আপোনাক আটাইতকৈ ভাল লাগিল?

5️⃣ Areas where we can improveআমি কোনবোৰ ক্ষেত্ৰত উন্নতি কৰিব পাৰোঁ?

6️⃣ Would you recommend our nursing home to others?আপুনি আমাৰ নাৰ্সিং হোম অন্যক পৰামৰ্শ দিব নে?

Yes / হয়

No / নহয়

Maybe / সম্ভৱতঃ

7️⃣ Additional Comments / Suggestionsঅতিৰিক্ত মতামত / পৰামৰ্শ